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1、吞咽障碍的评定与治疗2基本概念v吞咽吞咽v吞咽是食物经咀嚼后吞咽是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整经咽和食管入胃的整个过程个过程v吞咽障碍吞咽障碍 v由于下颌、双唇、舌、由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难由此产生的进食困难v肌肉肌肉:涉及口咽、喉部、食涉及口咽、喉部、食管肌共管肌共55块块v神经神经:5对颅神经、对颅神经、2对颈神对颈神经经v调控中枢调控中枢:2个个,位于脑干和位于脑干和大脑皮层大脑皮层3v人类最复杂的行为之一人类最复杂的行为之一v不是一个随意活动，而是一种复杂的反
2、射活不是一个随意活动，而是一种复杂的反射活动动, 必须有特定的刺激才能引起。必须有特定的刺激才能引起。v吞咽反射（吞咽反射（swallowing reflex）是机体的）是机体的一个重要的反射活动。一个重要的反射活动。v吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动。程是复杂的反射活动。4吞咽障碍的分类v结构性吞咽障碍结构性吞咽障碍 v进食通道异常进食通道异常 v头颈部癌症等手术切除头颈部癌症等手术切除口腔癌、喉癌、食道癌口腔癌、喉癌、食道癌v喉部及气管切开喉部及气管切开v化学物质灼伤、烧伤等化学物质灼伤、烧伤等v功能性功能性(神经性神经性)吞咽
3、障吞咽障碍碍v进食通道完整或基本完进食通道完整或基本完整整v参与进食活动的肌肉暂参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制时失去了神经的控制神经性疾病神经性疾病v 肌肉、骨骼运动不协调肌肉、骨骼运动不协调年老体弱年老体弱;痴呆痴呆;重症肌无力重症肌无力5吞咽过程的分期v吞咽动作一般分为认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期五个阶段 。根据食团在根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，又将吞咽全过程吞咽时所经过的解剖部位，又将吞咽全过程分为口腔期、咽期和食管期分为口腔期、咽期和食管期 6大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨
4、论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点7认知期v是看到事物到产生“吃”动作的过程，与大脑的高级中枢有关，受意识控制。8口腔准备期v是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞咽的食团，受意识的控制，此期时间的长短与食物的性状有关。9口腔期或称随意期口腔期或称随意期:指食团从口腔进入咽部。指食团从口腔进入咽部。在在来来自自大大脑脑皮皮层层的的冲冲动动的的影响下随意开始的。首影响下随意开始的。首 先在舌后面先在舌后面 形成食团，形成食团， 然后舌尖上然后舌尖上 举，接触硬举，接触硬 腭，再由下腭，再由下 颌舌骨肌收颌舌骨肌收 缩，将食团缩，将食团 推向软腭后推向软腭后 方而至咽部。方而至咽部。1011
5、舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要的。舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔的。舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔后部，后部，并并将食物压入咽部将食物压入咽部该期是在大脑皮层控制下进行的，属随该期是在大脑皮层控制下进行的，属随意动作，又称为随意期。意动作，又称为随意期。12咽期咽期: 食团从咽进入食管上端。食团从咽进入食管上端。由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，须关由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，须关 闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽入食管。闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽入食管。13吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩；使软腭上升，咽后
6、壁向前突出，封闭鼻咽通路, 不让食物进入鼻腔； 同时声带内收，会厌软骨向后弯曲，喉头上 举升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭咽与气管的通路，使呼吸暂时停止，可防止食物进入气管。 此时由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管。14食团由咽部运送至食管食团由咽部运送至食管,这是一种反射活动。这是一种反射活动。食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中 枢，通过一系列快速反射动作枢，通过一系列快速反射动作: 咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食 管上口张开，食团从咽快速进入食管。管上口张开，食团从咽
7、快速进入食管。这一期进行得极快，这一期进行得极快， 通常约需通常约需0.1s。15食管期食管期: 由食管下行至胃。由食管下行至胃。 食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管壁食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进入胃中。入胃中。16吞咽吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的按顺序发生的环节，每一环节由一系列的
8、活动过程组按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。感感受器受器位于软腭、咽后壁、会咽和食管等处位于软腭、咽后壁、会咽和食管等处传入神经传入神经包括来自软腭（第包括来自软腭（第5、9对）、咽后壁对）、咽后壁（第（第9对）、会咽（第对）、会咽（第10对）和食管（第对）和食管（第10对脑神对脑神 经）等处的传入纤维。经）等处的传入纤维。基本中枢基本中枢位于延髓位于延髓传出神经传出神经在第在第5、9、10、11、12对脑神经对脑神经效应器官效应器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等舌、喉、咽部肌肉、食管等从吞咽开始至食物
9、到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关。液体食物需34s，糊状食物约5s，固体食物较慢，需68s,一般不超过15s。17吞咽障碍各期特点v1、口腔准备期和口腔期障碍表现为开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难（口腔控制食物的能力降低而导致食物过早地进入咽部、甚至进入喉和气管即发生吞咽前吸入）。v2、咽期障碍表现为吞咽时食物逆流入鼻腔，（如喉闭合不全食物进入喉及气管即发生吞咽期吸入）；吞咽动作完成后食物停留在咽壁、会厌谷和梨状隐窝，（这些停留的食物可溢入喉及气管即发生吞咽后吸入）。18吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和性吸入症状的严重程度取决于吸入
10、物的数量和性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道的质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道的能力，如吸入的微粒较大即引起咳嗽、喘息、能力，如吸入的微粒较大即引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心率过速；吸入的微粒较少呼吸困难、发绀、心率过速；吸入的微粒较少时仅引起摄食时或摄食后咳嗽、发声异常；如时仅引起摄食时或摄食后咳嗽、发声异常；如果喉及声门下区的敏感性丧失（吸入物进入气果喉及声门下区的敏感性丧失（吸入物进入气管也不能引起咳嗽反射，这种吸入称寂静吸入管也不能引起咳嗽反射，这种吸入称寂静吸入或隐性误吸）。这类病人发生肺炎、脱水和死或隐性误吸）。这类病人发生肺炎、脱水和死亡的危险性明显增加。因此，凡
11、出现咽分泌物亡的危险性明显增加。因此，凡出现咽分泌物增加、咳嗽和清嗓增多、喉部发出咕噜声、呼增加、咳嗽和清嗓增多、喉部发出咕噜声、呼吸短促、发热、支气管炎和肺炎等气管吸入的吸短促、发热、支气管炎和肺炎等气管吸入的间接征象应怀疑寂静吸入。间接征象应怀疑寂静吸入。193、食管期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管下端弛缓不能或关闭不全。当食管下括约肌关闭不全时酸性溶液和胃内容物反流入食管甚至到达咽部再流入喉，从而引起声音嘶哑或喉痉挛。如果大量的反流物吸入则很容易发生严重的肺部并发症。20危险信号v食物或药物无法下咽v吞咽时咳呛，喝水时尤为时显v吞咽后感到食物停顿在食道或胸口v在吃过东西以后口
12、腔有食物残留或感到有食物返回口腔v经常有烧心感或口苦感21危险信号v嗓音发生改变v言语交流时感到嗓音有一种湿润或带有咕噜声v经常要做清嗓子的动作，尤其是进食的时候更为明显v反复发生不明显原因的肺炎v其他相关因素：持续体重下降和营养不良等22评估的意义v确定吞咽障碍是否存在v提供吞咽障碍解剖和生理学依据v确定患者吞咽相关的风险因素（误吸等）v确定是否需要改变提供营养的方式v为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据23评估的流程v筛查v吞咽功能评估v进一步实验室评价24筛选是否吞咽障碍饮水试验反复唾液吞咽试验继续观察基本排除吞咽障碍口颜面功能评估直接摄食评估问诊临床评估实验室检查吞咽障碍分级监测vfss
13、 vess测压放射性semg超声脉冲血氧定量法feesmbss治疗吞咽障碍评估流程25评估的内容vcedv临床表现v吞咽功能评估v口颜面功能评估v摄食-吞咽过程的评估v摄食-吞咽功能等级评定v实验室检查26吞咽障碍临床检查（ced）主述主述a吞咽困难的持续时间b吞咽困难的频度c间断与连续的吞咽困难d加重与缓解因素 1. 固体、半固体和流食 2. 热冷的影响e症状 1. 梗阻感 2. 口与咽喉痛 3. 鼻腔反流 4. 口腔气味 5. 吞咽时伴噎和咳嗽 6. 既往肺炎史 7. 其他呼吸系统症状（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘） 8. 胃食管反流（烧心感） 9. 胸痛f继发症状 1. 体重减轻 2. 饮食
14、习惯改变 3. 食欲改变 4. 味觉变化 5. 口腔干燥或唾液粘稠 6. 言语和嗓音异常 7. 睡眠不好既往史既往史a一般状况b家族史c以前的吞咽检查d神经病学状况e肺部情况f外科情况gx-线检查h精神/心理病史i目前的治疗j服药情况 1. 现在和既往服药情况 2. 处方药 3. 非处方药临床观察临床观察a胃管b气管切开术（管的种类）c营养/脱水情况d流涎e精神状态 1. 注意力 2. 定向 3. 接受/表达语言 4. 视知觉-运动功能 5. 记忆障碍临床检查临床检查a言语功能（噪声、共鸣、发音）b体重c吞咽肌和结构 1. 面部表情肌 2. 咀嚼肌 3. 病理反射 4. 口腔黏膜 5. 牙齿
15、6. 腭咽肌 7. 舌 8. 感觉 9. 喉内肌 10. 喉外肌 11. 吞咽测试27与吞咽有关的临床表现v病史v服药史v营养状态28与吞咽有关的临床表现（记录表）全身状态：（1）发热：有 无 （2）营养不良： 有 无 （3）脱水: 有 无 （4）屡患吸入性肺炎： 是 否意识水平： 深昏迷 中昏迷 浅昏迷 昏睡 嗜睡 清醒高级脑功能：（1）听理解障碍： 无 轻度 中度 重度 （2）认知障碍： 是 否 可疑 （3）情感： 正常 抑郁 易激动 易哭泣 幻觉 缄默一般情况：口腔感觉减退：是 （左 右） 否 发声： 正常 异常 流涎 ： 是 （口腔感觉减退 口唇闭合不全 下颌上抬受限） 否 口腔内卫生
16、： 好 有食物残留29吞咽功能评估v反复唾液唾液测试v饮水试验30反复唾液吞咽测试v被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位v检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽v观察在30秒内患者吞咽次数和活动度如30秒内能空咽3次，可具备进食能力。只能空咽01次时，进食可能有问题。 v口腔干燥时可在舌面注1ml水v高龄患者30秒内完成3次即可31吞咽功能评估（记录表）反复唾液吞咽测试： 喉部上抬：正常 不充分 无 呛咳： 无 有 （ 吞咽前 吞咽中 吞咽后）32饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。级（优）能顺利地1次将水咽下级（良）分2次以上，能不呛
17、咳地咽下级（中）能1次咽下，但有呛咳级（可）分2次以上咽下，但有呛咳级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：级，5秒内完成可疑：级，5秒以上完成；级异常：、级33吞咽功能临床评估方法：吞咽功能临床评估方法：34摄食摄食-吞咽过程评估：吞咽过程评估：35水水稀流质：蜂蜜稀流质：蜂蜜 水水浓流质：增稠剂浓流质：增稠剂 水水糊状食物：米糊糊状食物：米糊 水水固体：饼干固体：饼干摄食摄食-吞咽过程评估：吞咽过程评估：36摄食 - 吞咽功能等级评定 .重度 无法经口腔进食完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少
18、，可进行摄食训练.中度 经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（12餐）营养摄取可经口腔进行6三餐均可经口腔摄取营养.轻度 完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导.正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法10.摄食吞咽能力正常37其他检查v吞咽失用的检查v实验室检查38 诊断吞咽障碍首选的、理想的方法诊断吞咽障碍首选的、理想的方法 评价吞咽障碍的评价吞咽障碍的“黄金标准黄金标准”1、吞咽造影检查：、吞咽造影检查：39观察食物的运送状况：观察食物的运送状况： 滞留滞留、
19、残留残留、返流、返流、溢出溢出、渗渗漏、漏、误吸误吸吞咽启动、吞咽启动、协调性协调性、时序性、时序性、环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍吞咽造影检查：吞咽造影检查：会厌谷梨状窦喉前庭环咽肌气管40v2.纤维内窥镜检查（fees） v3. 吞咽测压和高分辨率咽腔测压 v4.其他仪器检查： v1）320排动态立体ct检查： v2）超声检查： v3）放射性核素扫描： v4）24小时食管ph值测定： v5）肌电图： v6）经颅磁刺激： v5 注意事项 ：需考虑其目的，适应症，不可滥用 41分析分析检查结果检查结果v吞咽障碍的类型和程度v吞咽异常的可能原因v最容易吞咽的食物v食物放于口中的最佳位置v最适合的姿
20、势42吞咽障碍的治疗43吞咽障碍的治疗v吞咽障碍康复训练首先应该根据障碍的类型和程度,拟定训练目标和阶段性训练计划。康复训练方法可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）、和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练(摄食训练)。 44间接训练v患者及家属健康宣教：患者自我了解；家属科学照顾v口腔周围肌肉的运动训练v颈部放松v寒冷刺激法v构音训练v呼吸训练v咳嗽训练v门德尔松（mendelsohn）手法v吞咽模式训练45间接训练v促进吞咽反射的方法其他：如电刺激治疗v球囊扩张术v针灸治疗v辅助器具46直接训练v直接训练以安全管理和口腔卫生为基础，随着间接训练带来的功能改善，以阶
21、梯式推进，是一种综合性训练。开始直接训练时，除了满足功能性重要条件外，不容忽视的是：要把患者本人对摄食的愿望及病症有理解，加深其对摄食训练意图的理解，再开始训练。 47直接训练v1、调整摄食姿势吞咽障碍时，患者可先尝试30仰卧、颈部前屈的姿势，这样，既可利用重力使食物容易被摄入和吞咽，又可以减少误吸。如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60之前应采取防止误咽的颈前屈位。有麻痹的情况下，最好采取“健康一侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。48进食者姿势：进食者姿势：进食者姿势：进食者姿势：最好坐位，至少取
22、最好坐位，至少取3030的仰卧位的仰卧位低头吞咽低头吞咽会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移适于：咽期吞咽启动延迟的患者适于：咽期吞咽启动延迟的患者从仰头到点头吞从仰头到点头吞咽咽仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动；咽启动；适于：舌运动不足致会厌谷残留的患者适于：舌运动不足致会厌谷残留的患者仰头吞咽仰头吞咽仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部适于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者适于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者侧方吞咽侧方吞咽头侧健侧时，食团因重
23、力移向健侧；头侧健侧时，食团因重力移向健侧；头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物适于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）的患者适于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）的患者转头吞咽转头吞咽头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道道适于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者适于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者空吞咽和交互吞咽空吞咽和交互吞咽进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食适于：咽收缩无力（全咽残留物）的患者适于：咽
24、收缩无力（全咽残留物）的患者49直接训练v2、整食物形态对轻度吞咽障碍患者，普通食物经适当加工即可，如将固体食物用粉碎机、擦板等加工做成柔软、易嚼、易移送的食物，食物太干时，可加汤汁。50稀流稀流质质水、牛奶、水、牛奶、果汁、咖啡果汁、咖啡 适用于：适用于： 有严重吞咽障碍症状有严重吞咽障碍症状 容易导致吸入性肺炎容易导致吸入性肺炎 不能单靠经口进食摄取足够营养、水不能单靠经口进食摄取足够营养、水份份 ， 需经胃管或造瘘管摄取营养的患者需经胃管或造瘘管摄取营养的患者浓流浓流质质麦片、浓汤、麦片、浓汤、加增稠剂的加增稠剂的水水糊状糊状食物食物米糊、菜糊、米糊、菜糊、肉糊肉糊 无需咀嚼，只需少量舌
25、头活动控制吞无需咀嚼，只需少量舌头活动控制吞咽咽半固半固体体烂饭、软面烂饭、软面包、米饭包、米饭 咀嚼有困难（只需少量咀嚼）咀嚼有困难（只需少量咀嚼） 若舌头活动不良，可加入少量汤、汁，若舌头活动不良，可加入少量汤、汁， 制成湿润的碎烂性状制成湿润的碎烂性状 固体固体饼干、坚果饼干、坚果 咀嚼功能较好或无吞咽困难的人群咀嚼功能较好或无吞咽困难的人群食物性状的种类：食物性状的种类：51粗糙、大食团、冷与热食物粗糙、大食团、冷与热食物适合于：适合于： 口腔感觉差患者口腔感觉差患者爽滑、细腻、摩擦刺激少的爽滑、细腻、摩擦刺激少的食物食物 口腔感觉过敏、口腔感觉过敏、 咽缩肌力量减弱、咽缩肌力量减弱、
26、 环咽肌开放不完全的患环咽肌开放不完全的患者者食物质地的种类：食物质地的种类：52吞咽障碍患者食物的选择：吞咽障碍患者食物的选择：临床实践应用：-应首选糊状食物-可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段， 个体化的选择适当的食物并进行合理调配-使用食物增稠剂（奥特顺咽、顺口佳等）（较易控制及进食）（较易控制及进食）糊餐糊餐软餐软餐碎餐碎餐一般质地一般质地（较难控制及进食）（较难控制及进食）53直接训练v3、餐具的选用吞咽障碍患者应选用匙面小,难以粘上食物的汤匙。能自己进食的患者应选用勺柄粗细、长短都适宜的勺子。如果液体在口腔内传送困难,可以使用吸管,吸吮的动作还有助于激发吞咽反射。 54餐具选
27、择：餐具选择：餐具选择：餐具选择：附保护胶套加大手柄匙附保护胶套加大手柄匙改良筷子改良筷子边缘钝的长茶匙边缘钝的长茶匙 有吸盘的高边碗及碟有吸盘的高边碗及碟有有盖盖及及细细吸吸咀咀杯杯切切口口杯杯 防滑垫防滑垫55直接训练v4、一口量容易误吸时，每口食物量要从少量（约14）开始，逐步增加，摸索合适的一口量。食物量过多时，食块难以通过咽门而积存在咽部，这将加大误吸的危险；食物量过少时，则无法激发吞咽反射。5、调整进食速度指导患者调整进食速度,速度应适当放慢,一般以30内摄入70%的食物量为宜。56直接训练v6、咽部残留食块的去除吞咽动作无力时,食块常常残留在口腔和咽部,吞咽后能听到咕噜咕噜的声音
28、。为了去除残留食块可选用下列方法:空吞咽:即不给予食物而进行吞咽;重复吞咽:即吞入食物后多次进行空吞咽;交替吞咽:让患者交替吞咽固体和流质食物;点头式吞咽:颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出残留食物,接着在做点头动作的同时进行吞咽,可去除残留食物。侧方吞咽： 转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物。同时，另一侧的梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。57直接训练v7、密切观察,循序渐进直接训练阶段应注意体温、呼吸和痰量变化及患者配合程度,逐步改变经口腔摄取食物的次数、饮食内容及摄食姿势等。对食物形态不要一次性地做全量提高,而应组合容易进食及安全的食物,循序渐进地经口腔摄取营养和水分。训练过程中还应定期测量体重,注意患者有无脱水和营养不足,如果经口腔摄取食物量不足,其不足部分通过胃肠道营养法或静脉补给。58谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！59